第四章清热剂

凡以清热、泻火、凉血、解毒等作用为主，用于治疗里热证的方剂，统称为清热剂。本类方剂是根据《素问·至真要大论》“热者寒之”“温者清之”的原则立法，属于“八法”中之“清法”。

清热剂适用于里热证。因里热有在气分、血分及脏腑之别，又有实热、虚热之分，故本章方剂分为清气分热剂、清营凉血剂、清热解毒剂、气血两清剂、清脏腑热剂、清虚热剂等六类。

应用清热剂，要辨别里热所在部位及热证之真假、虚实。凡屡用清热泻火之剂而热仍不退者，即如王冰所云“寒之不寒，是无水也”，当用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。若邪热在表，治当解表；里热已成腑实，则宜攻下；表邪未解，热已入里，又宜表里双解。对于热邪炽盛，服寒凉剂入口即吐者，可用“治热以寒，温而行之”之反佐法。

第一节清气分热剂

清气分热剂，适用于热在气分证。代表方如白虎汤、竹叶石膏汤等。

白虎汤

《伤寒论》

石膏碎，一斤（50g）?知母六两（18g）?甘草炙，二两（6g）?粳米六合（9g）

上四味，以水一斗，煮，米熟汤成，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎，米熟汤成，温服）。

清热生津。

气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

本证系伤寒化热内传阳明之经，或温邪由卫及气所致。里热炽盛，故壮热面赤，不恶寒反恶热；里热蒸腾，迫津外泄，则汗出；胃热津伤，加之汗出耗津，故见烦渴引冷饮；脉洪大有力，为热盛于经所致。此证病机为肺胃热盛，热炽伤津。根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，《伤寒来苏集·伤寒论注》“土燥火炎，非苦寒之味所能治矣”，唯宜清热生津之法。

方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃气分，善能清阳明气分大热，清热而不伤阴，并能止渴除烦，用为君药。臣以知母苦寒质润，“清肺胃气分之热，热去则津液不耗，而阴自潜滋暗长矣”（《重庆堂随笔》），既“佐石膏以扫炎熇”（《本草正义》），又滋阴润燥，救已伤之阴津，以止渴除烦。石膏配知母相须为用，清热除烦、生津止渴之力尤强，为治气分大热之最佳配伍。粳米、炙甘草益胃生津，缓石膏、知母苦寒重降之性，可防大寒伤中之弊，并留恋药气，均为佐药。炙甘草兼以调和诸药为使。四药配伍，共奏清热除烦、生津止渴之效。

重用辛寒清气，伍以苦寒质润，少佐甘温和中，则清不伤阴，寒不伤中。

本方为治疗伤寒阳明经证，或温病气分热盛证之基础方。以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为辨证要点。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”（《温病条辨》）

1.白虎加人参汤（《伤寒论》）?知母六两（18g）?石膏碎，绵裹，一斤（50g）?甘草炙，二两（6g）?粳米六合（9g）?人参三两（9g）?上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。功用：清热，益气，生津。主治：气分热盛，气津两伤证。汗、吐、下后，里热炽盛而见四大症者；以及白虎汤证见有背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤者；以及暑热病见有身大热属气津两伤者。?

2.白虎加桂枝汤（《金匮要略》）?知母六两（18g）?甘草炙，二两（6g）?石膏一斤（50g）?粳米二合（6g）?桂枝去皮，三两（9g）?为粗末，每服五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。功用：清热，通络，和营卫。主治：温疟。症见其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；以及风湿热痹而见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴，苔白，脉弦数。?

3.白虎加苍术汤（《类证活人书》）?知母六两（18g）?甘草炙，二两（6g）?石膏一斤（50g）?苍术?粳米各三两（各9g）?上锉如麻豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，温服。功用：清热祛湿。主治：湿温病。症见身热胸痞，汗多，舌红苔白腻等；以及风湿热痹，身大热，关节肿痛等。

白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤均由白虎汤加味而成。其中白虎加人参汤是清热与益气生津并用之剂，适用于气分热盛、气津两伤之证；白虎加桂枝汤是清中有透，兼以通经络之剂，用治温疟或风湿热痹证；白虎加苍术汤是清热与燥湿并用之方，用治湿温病之热重于湿者，症见白虎汤证兼胸痞身重、苔黄腻而干，亦可用于风湿热痹、关节红肿等。

?石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，质刚而主降，备中土生金之体，色白通肺，质重而含脂，具金能生水之用，故以为君。知母气寒主降，苦以泄肺火，辛以润肺燥，内肥白而外皮毛，肺金之象，生水之源也，故以为臣。甘草皮赤中黄，能土中泻火，为中宫舟楫，寒药得之缓其寒，用此为佐，沉降之性，亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼穑作甘，气味温和，禀容平之德，为后天养命之资，得此为佐，阴寒之物，则无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，用以名汤者，秋金得令，而暑清阳解。（柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注》）

?缪仲淳治铨部章衡阳，患热病，头痛壮热，渴甚且呕，鼻干燥不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲淳曰：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤，加麦冬、竹叶。医骇药太重，仲淳曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还矣。别后进药，天明遂瘥。（《古今医案按》）

白虎汤用石膏偎，知母甘草粳米陪，

亦有加入人参者，躁烦热渴舌生苔。

竹叶石膏汤

《伤寒论》

竹叶二把（6g）?石膏一斤（50g）?半夏洗，半升（9g）?麦门冬去心，一升（20g）?人参二两（6g）?甘草炙，二两（6g）?粳米半升（10g）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。

清热生津，益气和胃。

伤寒、温病、暑病余热未清，气阴两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，虚羸少气，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

本证乃热病后期，余热未清，气阴两伤，胃气不和所致。热病后期，大热虽减，但余热未尽留恋气分，故见身热、心胸烦闷；热邪逼津外泄，加之气耗腠理失固，致阴津受损，见多汗、口干喜饮；余热内扰，上干于胃，胃失和降，致气逆欲呕；上扰于心，致虚烦不寐；虚羸少气、舌红少苔、脉虚数，为余热未尽、气阴两伤之征。独清余热，气阴难复；但复气阴，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”（《温热论》）；唯清补并行乃权宜之计，治当清热生津，益气和胃。

方中石膏清热生津，除烦止渴，为君药。人参益气生津；麦冬养阴生津清热，二者气阴双补，共为臣药。君臣相合，清补并行。半夏降逆和胃止呕，其性虽温，但与倍量之麦冬相伍，则温燥之性去而降逆之用存，且亦使人参、麦冬补而不滞；竹叶清热除烦；粳米、甘草养胃和中，与半夏相合可防石膏寒凉伤胃，与人参相伍可益脾养胃，共为佐药。甘草调和诸药，兼为使药。诸药相伍，共奏清热生津、益气和胃之效。本方由白虎汤去知母，加竹叶、半夏、麦门冬、人参组成，正如《医宗金鉴》所言：“以大寒之剂，易为清补之方。”

辛甘大寒与甘寒甘温合为清补之剂，清而不寒，补而不滞。

本方为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤证之常用方。以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。

白虎汤、竹叶石膏汤均以石膏为君，具清热生津之功。白虎汤主治气分热盛之证，为正盛邪实，里热内炽，故用石膏、知母之重剂，重在清热；竹叶石膏汤为余热未清，气阴已伤，故去苦寒质润之知母，加竹叶以助石膏清其余热并除烦渴，人参、麦冬益气生津，半夏和胃降逆止呕，而成清补兼施之剂。

?伤寒瘥后，虚羸少气、气逆欲吐者，此方主之。伤寒由汗、吐、下而瘥，必虚羸少气。虚则气热而浮，故逆而欲吐。竹叶、石膏、门冬之寒，所以清余热；人参、甘草之甘，所以补不足；半夏之辛，所以散逆气；用粳米者，恐石膏过寒损胃，用之以和中气也。（吴崑《医方考》卷一）

?己亥夏，予舅母患疟，服柴胡药二三帖后，汗出昏厥，妄语遗溺。或谓其体质素虚，虑有脱变，劝服独参汤。幸表弟寿者不敢遽进，乃邀孟英商焉。切其脉，洪大滑数，曰：阳明暑疟也，与伤寒三阳合病同符。处竹叶石膏汤两剂而瘳。（《王孟英医案》）

竹叶石膏汤人参，麦冬半夏竹叶灵，

甘草生姜兼粳米，暑烦热渴脉虚寻。

第二节清营凉血剂

清营凉血剂，适用于邪热传营，或热入血分诸证。代表方如清营汤、犀角地黄汤等。

清营汤

《温病条辨》

犀角三钱（水牛角代，30g）?生地黄五钱（15g）?元参三钱（9g）?竹叶心一钱（3g）?麦冬三钱（9g）?丹参二钱（6g）?黄连一钱五分（5g）?银花三钱（9g）?连翘连心用，二钱（6g）

上药，水八杯，煮取三杯，日三服（现代用法：作汤剂，水牛角镑片先煎，后下余药）。

清营解毒，透热养阴。

热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。

本证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。邪热传营，伏于阴分，入夜阳气内归营阴，与热相合，故身热夜甚；营气通于心，热扰心营，故神烦少寐、时有谵语；邪热入营伤阴，则热蒸营阴，使血中津液上潮于口，故本应口渴而反不渴；若邪热初入营分，气分热邪未尽，灼伤肺胃之津，则见身热、口渴、苔黄燥；目喜开闭不一，是为火热欲从外泄，阴阳不相既济所致；营热波及血分，络伤血溢现于肌肤，则见斑疹隐隐；舌绛而干、脉细数，为热伤营阴之征。遵《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，《外感温热篇》“入营犹可透热转气”之意，治宜咸寒清营解毒为主，辅以透热养阴。

方用苦咸寒之犀角（现用水牛角代）清解营分之热毒，为君药。热伤营阴，又以生地黄清热凉血养阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，共为臣药。君臣相配，苦咸寒与甘寒并用，清营热而养营阴，祛邪扶正兼顾。温邪初入营分，尚有外泄之机，故用银花、连翘清热解毒，轻清透泄，促使营分热邪向外从气分透泄而解，此即叶桂所云“入营犹可透热转气”；竹叶清心除烦，黄连清心解毒；丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防热与血结，深陷血分，共为佐药。诸药相伍，共成清营养阴透热之功。

辛苦甘寒以滋养清解，透热转气以入营清散。

本方为“透热转气”法之代表方，为治疗热邪初入营分之常用方。以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。应用本方尤当注重舌诊，以舌绛而干为要。原著云：“舌白滑者，不可与也。”并在该条自注中又云“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。

?治暑温内入心包，烦渴舌赤，身热谵语等证。夫暑为君火，其气通心，故暑必伤心。然心为君主，义不受邪，所受者，皆包络代之。但心藏神，邪扰则神不宁，故谵语。心主血，热伤血分，故舌赤。金受火刑，故烦渴。暑为六淫之正邪，温乃时令之乖气，两邪相合，发为暑温，与春温、秋温等证大抵相类，不过暑邪最易伤心。方中犀角、黄连皆入心而清火，犀角有轻灵之性，能解夫疫毒；黄连具苦降之质，可燥乎湿邪，二味为治温之正药。热犯心包，营阴受灼，故以生地、元参滋肾水，麦冬养肺金，而以丹参领之入心，皆得遂其增液救焚之助。连翘、银花、竹叶三味，皆能内彻于心，外通于表，辛凉轻解，自可神安热退，邪自不留耳。（张秉成《成方便读》卷三）

清营汤治热传营，脉数舌绛辨分明，

犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴。

犀角地黄汤

《外台秘要》

芍药三分（9g）?地黄半斤（24g）?丹皮一两（12g）?犀角屑一两（水牛角代，30g）

上四味切，以水一斗，煮取四升，去滓，温服一升，日二三服（现代用法：作汤剂，水煎服，水牛角镑片先煎，余药后下）。

清热解毒，凉血散瘀。

热入血分证。身热谵语，斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血，舌深绛起刺，脉数；或喜忘如狂，或漱水不欲咽，或大便色黑易解。

本证乃热毒深入血分，动血耗血所致。心主血脉，又藏神。热毒炽盛于血分，扰乱心神，则身热谵语；热毒迫血妄行，破损脉络，上出于口鼻而见吐血或衄血，下出于二便而见便血或尿血，外溢于肌肤而见斑色紫黑；热与血结或离经之血内蓄而致蓄血瘀热，瘀热上蒙心窍，则喜忘如狂；邪居阴分，热蒸阴津上承，则口干而漱水不欲咽；瘀热下渗肠间，其性濡润，则大便色黑易解；舌质红绛、脉数，为血分热盛之征。此证病机为热炽血分，动血留瘀。热不清则血不宁，瘀不去则热难除，即叶天士所言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故组方配伍当以清热解毒、凉血散瘀为法。

方用苦咸寒之犀角（现用水牛角代）为君，直入血分，凉血清心而解热毒，使热清毒解血宁。臣以甘苦寒之生地黄，清热凉血养阴，既助君药清热凉血，又复已失之阴血。君臣相伍，以清为主，兼以补固。芍药、丹皮为佐，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。

咸苦甘寒，直入血分，清中有养，无耗血之弊；凉血散血，无留瘀之患。

本方为治疗温热病热入血分证之基础方。以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。原著记载其加减：“有热如狂者，加黄芩二两；其人脉大来迟，腹不满，自言满者，为无热，不用黄芩。”

犀角地黄汤与清营汤均以犀角、生地为主，以治热入营血证。但清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于热邪初入营尚未动血之证；犀角地黄汤配伍芍药、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分，而见耗血、动血之证。

?治热伤吐衄、便血，妇人血崩、赤淋。……吐血之因有三：曰劳伤，曰努伤，曰热伤。劳伤以理损为主，努伤以去瘀为主，热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄，热伤阴络则下血。是汤治热伤也，故用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。若心火独盛，则加黄芩、黄连以泻热；血瘀胸痛，则加大黄、桃仁以逐瘀也。（吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》）

犀角地黄芍药丹，血升胃热火邪干，

斑黄阳毒皆堪治，或益柴芩总伐肝。