失眠

指经常不能获得正常睡眠的一种病症。有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒，严重者则整夜不能入睡。

病因：

张景岳有精辟论述，“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”

病机：

1，思虑太过，伤及心脾耗伤阴血，或者思则气结，气滞。

2，阴虚火旺真阴不足，心火亢盛。

3，肝郁化火扰动心神。

4，心虚胆怯胆气不宁。

5，胃气不和胃不和则睡不安。

6，痰火内扰痰湿生热，上扰心神。

方剂：

一朱砂安神丸《医学发明》

朱砂黄连炙甘草地黄当归

功用：镇心安神，泻火养阴。

主治：心火偏亢，阴血不足。心烦神乱，失眠，多梦，怔仲，惊悸，甚则欲吐不果，胸中懊憹，舌红，脉细数。

二生铁落饮《医学心悟》

天冬麦冬贝母钩藤胆星橘红远志石菖蒲连翘茯苓茯神元参丹参朱砂生铁落

功用：镇心除痰，宁神定志。

主治：痰火所致的癫狂症。

三珍珠母丸《普济本事方》

珍珠母当归熟地人参酸枣仁柏子仁犀角茯神沉香龙齿

功用：滋阴养血，镇心安神。

主治：阴血不足，肝阳偏亢。神志不宁，入夜少寐，时而惊悸，头目眩晕，脉细弦。

四磁朱丸《备急千金要方》

磁石朱砂神曲

功用：重镇安神，潜阳明目。

主治：水火不济。心悸失眠，耳鸣耳聋，视物昏花。

其他：酸枣仁汤、黄连阿胶汤归脾汤柏子仁汤、温胆汤为常用。

医案：

1许叔微医案：《普济本事方》董生，患神气不宁，每卧则神飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇，通夕无寐。为肝经受邪，与珍珠丸。（珍珠母、龙齿、犀角镇惊，当归、熟地、柏子仁、茯神养心血安神）潜镇为必须之药。

珍珠母：平肝潜阳，清肝明目。

《本草》：安魂魄，止遗精白浊。

《中国医学大辞典》：兼入心肝二经，与石决明但入肝经者不同，故涉神志病者，非此不可。

龙齿：镇惊安神。适用于惊痫、心悸、心烦、失眠多梦等。

水牛角：清热安神定惊。

（此案为阴血不足，肝阳偏亢）

2张杲医案：《医说》钱丕少卿忽夜多恶梦，但就枕便成，辄通夕不止。有人教以戴丹砂，即夕无梦。

朱砂：镇心安神。

（重镇安神）

3张从正医案：《儒门事亲》一富家妇人伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之。戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也，乃与其夫以怒而激之：多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠。如此者八九日不寤。自是而食进，脉得其平。

（脾主思，属土；肝主怒，属木。木克土，怒克思。但是临床激怒病人，搞不好弄巧成拙。该用什么方法？其人汗出而愈，能否使其运动，汗出而缓？）

4罗天益医案：《名医类案》一老人患虚烦不得睡，大便不通，常有一道热气自脐下冲上心，心随即昏乱欲绝，医一月不愈，用大黄通利大便，几致殒殆。罗诊之，六脉沉缓，遂投竹茹温胆汤。自午服一盏，热气至心下而不至心上；哺时服一盏，热气至脐下而不至脐上；戌初又一盏，热气不复上升矣。次日早间以槟榔舒气之药调之，大府遂通而愈。

（此证绝似奔豚汤证，而用温胆汤治愈。可知桂枝加桂汤、温胆汤、奔豚汤均治疗气上冲之证，还需鉴别诊断）

5朱丹溪医案：《医方考》一女，许婚后，夫经商二年不归。因不食，困卧如痴，无他病，竟日向壁而卧。其父迎丹溪翁治之，告以故。翁脉毕，谓其父曰：此思则气结也，药难独治。得喜可解，不然令其怒。于是，掌其面，诬以外情，果大怒而号泣者三时，令解之，即求食矣。翁谓其父曰：病虽瘥，得喜方已。乃谕以夫回。既而果然，疾亦不举。

（情志病，治以情。用之得当尚可，不会用，反遭诟病，慎之。）

6汪机医案：《石山医案》一人，夜卧少宁，舌生黑苔，唇口焦躁。静养服药二三日苔始退。此病生于心。盖心主血脉，心血一亏则阳热随起，故夜卧不宁，唇口焦躁。舌乃心之苗，心火亢极，故舌生黑苔；静养则阴生，阴生则阳伏矣。降火、去苔、润唇滋燥之药，恐无出于四物，再加麦门冬、五味、黄柏、知母之属。

（降火用四物？难以理解。只有阴虚之虚火，尚可用，但四物仍然嫌其偏温。）

7汪机医案2：倚御泾县萧君吉夫，年逾五十，患眩晕尿涩，体倦梦遗，心跳，通夜不寐，易感风寒，诸药俱不中病。居士诊之，脉或浮大或小弱无常。曰：此虚之故也。遂以参芪为君，白术、茯苓、木通为臣，栀子、酸枣仁、麦冬为佐，陈皮、神曲为使。早服六味地黄丸，夜服安神丸。逾年病安。

（气虚，兼虚热）

8汪机医案3：一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所也。其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寝。医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤不效。居士诊之，脉皆细弱而缓。曰：此胆病也。用温胆汤服之而愈。

（用温胆汤，应是痰证）

9薛己医案：《薛案辨疏》余素性爱坐观书，久则倦怠，必服补中益气加麦冬、五味、酒炒黑黄柏少许，方觉精神清妥，否则夜间少寐，足内酸热，若再良久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩，意致两腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐。此劳伤元气，阴火乘虚下注。丁酉五十一岁，齿缝中有如物塞作胀不安，甚则口苦如有疮然，日哺益甚，若睡良久，或服前药始安；至辛丑时，五十有五，昼间齿缝中做胀，服补中益气一剂，夜间得寐；至壬寅，有内坚之变，日间虽服，午后仍胀，观此可知血气日衰，治法不同。

（气虚，兼虚火）

10孙一奎医案：《三吴治验》潘景宇内人，后半夜不睡，面黄肌瘦，两太阳及眉棱骨痛，大便溏，稍劳则体热，四肢无力，其脉左寸洪滑，自春至秋皆然。此由脾虚，肝心二经火盛然也，先用四君子加酒连、柴胡、扁豆、泽泻、滑石调理，夜与钱仲阳安神丸数粒，灯心汤送下。服八日得睡，而太阳亦不痛。继用六君子加黄芪、秦艽、柴胡、泽泻、当归、白芍、黄柏，全安。（气虚，兼火）

11龚廷贤医案：《万病回春》一小儿十五岁，因用心太过，少寐惊悸，怔仲恶寒。先用补中益气汤、茯苓、酸枣、远志，恶寒渐止；又用加味归脾汤，惊悸少安，又用养心汤全愈。

（气血两虚）

12卢复医案：《芷园臆草存案》闻子将尊堂，丙午冬月，心忽然如散而沉下，便不得睡，几三月矣。召诊，独左关弱，不能应指。予以为肝虚，须不其母，当立春始安。用熟地为君，茯苓、枣仁、当归、人参、防风、远志佐之。服二十帖，至期而愈。

（血虚）

13缪希雍医案：《先醒斋医学广笔记》孙俟居比部，病腹中若有癥瘕，不食不眠，烦闷身热。仲淳投以人参、芍药、茯苓、麦冬、木通、枣仁、石斛。方甫具，史鹤亭太史至，见方中有大剂人参，骇曰：向因投参至剧，此得无谬乎？仲淳曰：病势先后不同。当时邪未退，滞未消，故不宜；今病久饱胀，烦闷者，气不归元也；不食者，脾元虚也；不眠而烦者，内热津液少也。今宜亟用次药矣。四剂而廖。

（津亏）

14缪希雍医案：《先醒斋医学广笔记》赵景之太史未第时，因肄业劳心太过，患梦遗证已三四年矣，不数日一发，发过则虚火上炎，头面烘热，手足逆冷，终夜不寐。补心肾及涩精药，无不用过。壬申春，偶因感冒来邀珍视，谈及前证之苦，予为之疏一丸方：以黄柏为君，佐以地黄、枸杞、莲须、膘胶、山茱、五味、车前、麦冬之类。不终剂而廖。初时景之意恐黄柏太寒，不欲用。予谓尊恙之所以久而不愈者，正未用此药儿！《五脏苦欲补泻》云：肾欲坚，急食苦以坚之，黄柏是矣。肾得坚，则心经虽有火而精自固，何梦遗之有哉？向徒用补益收涩而未及此，故难取效。

（阴虚兼有虚火。但为何手足逆冷？）

15缪希雍医案：《先醒斋医学广笔记》顾太学叔夏内人，患阴虚火证，彻夜不眠者两月，饮食俱废，形体日削，中外疑其必无救矣。予为之诊视，决其必无大害，第要需时日耳！用大剂人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味、麦冬；因虚甚气怯，佐以琥珀、朱砂、金银器之类，约百余即而廖。后友人询其故，予谓此病虽属虚，幸脏腑无损，心经虽有火，幸不至烁肺，多服补阴收敛之剂，则水火自然升降，所云壮水制阳光正此而！至于久病脉调，身不发热，岂有他虞哉？

16张介宾医案：《景岳全书》下消不寐。省中周公者，山左人也，年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾，神困食减，时多恐惧，自冬春达夏者通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或少有饮则汤沃而不行，然每夜必去尿二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尪羸致极，自分必死。及予诊之，岂其脉犹带缓，肉亦未脱，知其胃气尚存。慰以无虑，及用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也。可见消有阴阳，不得尽言为火。姑纪此一按，以为治消，治不寐者之鉴。

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