第二章

3年月日复诊时,有时鼻塞,咳嗽轻微,知饥食少,苔腻中部稍黄,脉细滑。此为湿热未清,湿邪蒙绕三焦。故用薛氏五叶芦根汤加减:芦根,18g藿香,石菖蒲,白蔻仁,佩兰,炙枇杷叶,薄荷,冬瓜仁10g10g3g10g10g10g,辛夷。取剂以巩固疗效。

10g6g3年月日,患儿因咽痛、咳嗽天来诊时,述上次服完中药后即康复了。

按语:患儿夏令发病,湿邪外袭,阻滞肺脾,气机不畅,水液输布失司,津液反而为湿成痰,故见咳嗽胸闷等;郁而化热,则见身热反复,心烦急躁等;病程缠绵,下午反复发热,缘于外邪湿热弥漫三焦,肺气失于宣降,也与人体内生之湿30热密切相关,正如《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》所说:“夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿著内蕴为热……逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰。”舌质红,舌苔腻为湿热辨证要点,证属湿热毒邪内蕴,邪在气分、湿热并重,故初诊处方选用甘露消毒丹加减。此例初诊处方重用滑石、茵陈,配通草、青蒿以清热利湿;黄芩、连翘、大青叶合贝母、射干以清热解毒,利咽散结;杏仁、前胡、石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷、辛夷芳香化湿浊,宣畅气机。清热于湿中,渗湿于热下,俾湿化热清,气机畅利;复诊时在表之湿得化,身热已解,在里之湿渐从热化,故去解表之前胡、薄荷、青蒿、大青叶,加板蓝根以解毒清泄里热;湿热未清,湿邪蒙绕三焦,故用薛氏五叶芦根汤加减芳香醒胃,清涤余邪。

六、甘露消毒蒲金方治疗咳嗽湿浊毒热证甘露消毒蒲金方:滑石,青蒿,金银花,连翘,大青叶,18g15g15g15g15g板蓝根,射干,黄芩,藿香,白蔻仁,石菖蒲,浙贝母,杏15g10g10g10g3g6g10g仁,郁金,牡丹皮,炒山栀子,竹叶。水煎,每小时服次,或频6g6g6g6g6g21服,以微汗尿清为度。

咳嗽湿浊毒热证:咳嗽数日,痰鸣咳嗽,身热,头重身倦,咽痛,口渴,神识昏蒙,时清时昧,舌苔黄腻,脉滑而数。

湿热咳嗽成因主要是外感湿热之邪,发病则与脾胃功能状态密切相关。湿热之邪四季均有,但以夏秋较为多见。小儿胃强脾弱,胃强则乳食不知自节,脾弱则运化不及,水湿易停滞于内;形气未充,肺气不足,卫外不固则易受邪侵;体属纯阳,阳常有余,外感时邪或内有积滞湿阻,则易于化热。若内湿外邪相合,多成湿热之证。薛生白云:“太阴内湿,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”由于湿邪重浊黏腻,与热相合,蕴蒸不化,胶着难解,故小儿湿热咳嗽病势缠绵,病程较长,其发展演变比较缓慢,证候也较为复杂,往往脾湿、肺热、痰浊并见。由于湿邪易阻气机,故小儿湿热咳嗽主要表现为邪在气分,有时可兼及卫分,均以气机出入升降失常为主。湿热相合,胶着难解,伤津化热较慢,很少深入营血,且湿热弥漫,易形成邪留三焦之证。

甘露消毒蒲金方由《温热经纬》甘露消毒丹合《温病全书》菖蒲郁金汤化裁而来。方中君以滑石利湿清热,臣以青蒿、金银花、连翘、大青叶、板蓝根、黄芩、射干清热解毒,石菖蒲、浙贝母、杏仁化浊祛痰宣肺,藿香、白蔻仁芳香行气畅31中,炒山栀子、竹叶清热祛湿渗下;佐以郁金、牡丹皮凉血行气。诸药合用,共奏利湿清热、化痰畅气之功。用于小儿湿热咳嗽中期,恰为对证。临证处方时,青蒿、青黛、赤芍、天竺黄等品可随证选入。

患儿傅某,男,岁,年月日初诊。发热咳嗽天,伴咽痛烦躁,喉中痰鸣,纳呆恶心。用先锋霉素及地塞米松静滴后热可暂退,咳渐剧,喉V

中痰鸣,咽痛不减,午后夜间仍高热烦躁,纳呆口渴,小便量少。检查:体温38.

,咽红,扁桃体充血较著,双肺有散在大中水泡音,舌质红、苔黄腻,脉滑9℃Ⅱ°数。血白细胞总数9/,分类正常,胸线示双肺纹理增加、粗乱。中4.8×10LX医诊断:咳嗽,湿热蕴毒,痰浊阻肺。西医诊断:咽炎、支气管炎。治法:清利湿热,化痰止咳。处方:石菖蒲,郁金,炒山栀子,连翘,竹叶,牡丹6g6g6g15g6g皮,青蒿,滑石,藿香,黄芩,金银花,浙贝母,射干6g15g18g10g10g15g10g,杏仁,鲜竹沥。

10g6g30mL剂后热退,痰少,咳轻,咽痛减,苔仍黄微腻,脉滑。上方去青蒿、竹叶、郁2

金,加枇杷叶,白蔻仁,改滑石为。服剂,咽已不痛,纳增,咳嗽轻微,9g3g9g3无痰,上方出入,调治天,咳止,纳好,胸透正常,临床治愈。

6按语:本例湿热邪气蕴蒸不解,阻滞气机,酿生痰浊,故用《温病全书》菖蒲郁金汤合《温热经纬》甘露消毒丹加减,清泄湿中蕴热,利湿化痰,使气机调畅,诸症自解。

七、神犀变通牛角方治疗湿温营热伤阴证神犀变通牛角方:金银花,水牛角粉,黄芩,玄参,生地黄18g15g6g10g,菖蒲,连翘,豆豉,射干,天花粉,青蒿,板蓝根,10g10g10g10g6g10g10g15g竹叶,紫草。取剂,水煎、分多次温服。

6g6g2湿温营热伤阴证:温热,暑疫,及湿温化燥等邪入营血,热深毒重,耗液伤营,伤阴、热入心包之证,症见高热烦躁,神昏谵语,目赤,口糜咽腐,痘疹发斑,斑疹色紫,舌色紫绛等。

神犀丹载于《温热经纬·卷五》,为叶天士所创之方,方名冠以“神”字,当知疗效甚速。组成为:“乌犀角尖(磨汁)、石菖蒲、黄芩各六两,真怀生地(冷水洗净,浸透,捣绞汁)、银花各一斤(如有鲜者,捣汁用尤良),粪清、连翘各十两、板兰根九两(无则用飞净青黛代之),香豉八两,元参七两,花粉、紫草各四两。各32生晒研细(忌用火炒),以犀角、地黄汁、粪清和捣为丸(切勿加蜜,如难丸,可将香豉煮烂),每重三钱。凉开水化服,日二次,小儿减半。如无粪清,可加人中黄四两研入。”治邪入营血,热深毒重证,以清热解毒为主,并用凉血、开窍,以使毒解神清。方歌“神犀丹内用犀芩,玄参菖蒲生地金;银翘豉粉蓝紫草,解毒透热又养阴”。

王孟英曰:“温热暑疫诸病,邪不即解,耗液伤营,逆传内陷,痉厥昏狂,谵语发斑等证,但看病人舌色,干光或紫绛或圆硬或黑苔,皆以此丹救之。若初病即觉神情昏躁而舌赤口干者,是温暑直入营分。酷暑之时,阴虚之体,及新产妇人,患此最多,多须用此,多可挽回。切勿拘泥日数,误投别剂以偾事也。”神犀丹用治邪入营血,热深毒重证,故以清热解毒为主,并用凉血、开窍,以使毒解神清。犀角为解百毒之要药,现以水牛角代之,故谓之“神犀变通牛角方”。方中水牛角可凉血清心;生地黄清心凉血;玄参、天花粉养阴生津;金银花、连翘、黄芩、射干清热泻火;紫草、板蓝根凉血解毒,石菖蒲芳香化湿开窍,豆豉、青蒿宣泄透邪。诸药合用,共奏清营凉血、化湿透热、解毒开窍之功。

患儿王某,男,岁,年月日初诊。反复发热咳嗽天。天前出现发热,体温左右,鼻塞,喷嚏,咽痛,咳嗽痰多,医院就医,38℃查血象不高,支原体抗体阴性,胸片示支气管肺炎,用中西药物治疗后身热可暂退,下午及夜间仍有反复发热至今。昨夜发热体温,心烦急躁,睡眠不安,39℃咳嗽痰鸣。今晨食少纳呆,现鼻塞涕浊,咽痒微痛,身热肢懒,咳嗽痰鸣,大便偏干。查体:体温,咽红,双肺散在痰鸣音,心率次/分钟,律失常,舌质37.8℃红、苔黄尖边无苔,脉细数。心电图报告示窦性心动过速。时邪外袭,阻滞肺脾,气机不畅,水液输布失司,津液反而为湿成痰,故见咳嗽等;郁而化热伤阴,则见身热反复,心烦急躁,舌质红,苔黄尖边无苔,脉细数等。西医诊断:支气管肺炎,鼻炎,窦性心动过速。中医诊断:肺炎喘嗽,证属湿热阻滞,气机不畅,郁而化热,入营伤阴。治法:利湿化痰,清热解毒,清营养阴。处方:金银花,18g水牛角粉,黄芩,玄参,生地黄,菖蒲,连翘,黄连,浙贝15g6g10g10g10g10g3g母,射干,天花粉,青蒿,杏仁,板蓝根,竹叶,紫草。

10g6g10g10g6g15g6g6g取剂,水煎,分多次温服。嘱忌食油腻厚味助湿之品。注意休息,晚上早睡。

2年月日二诊,其母述:患儿服药后昏昏欲睡,夜寐多,未再发热。

现咽不痛仍微痒,鼻塞、咳嗽减轻,痰少,大便不干,舌质红,苔黄尖边无苔,脉细。“药不眩瞑,其疾不瘳”。此乃湿邪得化,身热已解,在里之湿渐从热化伤阴之候。故上方去水牛角粉、青蒿,加麦冬,以解毒清热养阴。取剂。

10g3年月日三诊时,有时鼻塞,咳嗽轻微,知饥食少,苔中剥稍黄,脉细。此为湿热未清,湿邪蒙绕三焦,阴伤未复。用薛氏五叶芦根汤加减:芦根,藿香,石菖蒲,炒谷芽,佩兰,炙枇杷叶,薄荷,冬瓜18g10g10g10g10g10g10g仁,辛夷。取剂以巩固疗效。

10g6g3年月日随访,其母述服上方后症状消失,至今未生病。

按语:此例患儿夏末发病,湿邪外袭,阻滞肺脾,气机不畅,水液输布失司,津液反而为湿成痰,故见咳嗽有痰等;郁而化热,则见身热反复,心烦急躁等;病程缠绵,下午及夜间反复发热,缘于外邪湿热弥漫三焦,肺气失于宣降,也与人体内生之湿热密切相关,正如《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》所说“夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿著内蕴为热……逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰”。痰热耗伤气阴,则见舌质红,苔黄尖边无苔,脉细数等。舌质红,苔黄尖边无苔,脉细数为湿热伤阴的辨证要点,证属湿热毒邪伤阴,故初诊处方选用神犀丹加减。患儿服药后昏昏欲睡,夜寐多,是药已中病,正所谓“药不眩瞑,其疾不瘳”。二诊时在表之湿得化,身热已解,在里之湿渐从热化,故去水牛角粉、青蒿,加麦冬以助养阴;后期湿热未清,湿邪蒙绕三焦,故用薛氏五叶芦根汤加减芳香醒胃,清涤余邪而收功。

八、神犀仙鹤牛膝方治疗紫癜湿毒热瘀证神犀仙鹤牛膝方:水牛角,黄芩,玄参,石菖蒲,生地黄15g10g15g10g,金银花,连翘,黄连,黄柏,麸炒苍术,仙鹤草,牛膝15g15g15g6g6g10g15g,板蓝根,淡豆豉,炒栀子,青果,紫草,芦根。每日6g15g12g6g10g6g10g1剂,水煎服。或用免煎颗粒,少量频服。

紫癜湿毒热瘀证:双下肢多发性紫癜,大小不一,咽红,扁桃体大伴充血,舌质红,苔黄厚,脉细数。

过敏性紫癜是儿童常见的全身性血管炎性疾病。临床以血液溢于皮肤、黏膜之下,出现瘀点瘀斑,压之不褪色为特征。病变可累及皮肤、胃肠道、肾脏、关节甚至心、脑等多个器官,常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。发病机制中以体液免疫异常为主,淋巴细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与在T

34发病中起重要作用。

本病属于中医学“肌衄”“葡萄疫”“血证”“发斑”等范畴,证属本虚标实,正气虚是内因,六淫、异气是外因。《小儿卫生总微论方·血溢论》云:“小儿诸溢血者,由热乘于血气也。”《金匮要略》云:“热伤血脉……热之所过,血为之凝滞。”此患儿饮食不节,食之不化而生内湿。外感邪气从阳化热,湿热毒邪入络,耗气伤阴则阴虚,迫血妄行致血瘀是基本病机。“热、湿、瘀”是主要病理因素。

治宜清热解毒,化浊滋阴,凉血散瘀。方用神犀仙鹤牛膝方。

神犀仙鹤牛膝方由神犀丹、四妙散、黄连解毒汤加减而来。神犀丹见于《温热经纬》所引叶天士方,可清热解毒,又能凉血散瘀,还兼滋阴。

神犀仙鹤牛膝方君以水牛角清心安神、透邪外达,统帅诸药。辅以金银花、连翘、板蓝根清热解毒,主清气分之毒。黄芩、黄连、黄柏、栀子增强清热解毒之功。紫草性寒,凉血活血,解毒透疹;玄参性苦咸,微寒,能启肾水上潮于天,壮水制火,降火解毒的同时又具滋阴凉营之功,祛邪与扶正并举,合生地黄、玄参共奏凉血散血、解毒化斑之功。佐以石菖蒲芳香化浊开窍,通达内外;豆豉宣泄透邪通关,二药相合,透邪外出。苍术健脾祛湿,青果利咽消食,正本清源;芦根清热利湿养阴,导湿热从小便而出。仙鹤草解毒活血,收敛止血,既能补虚,又能化瘀,标本兼治。使以牛膝引药下行,为使药。共奏清热解毒,化浊滋阴,凉血散瘀之功。

患儿卜某,男,岁,年月日初诊。双下肢紫癜天。患儿天前无明显诱因出现双下肢紫癜。现症见双下肢多发性出血样红疹,大小不一,瘙痒不著,无发热,无呕吐、腹痛,无关节痛,纳少,寐尚安,大便质稍稀量不多,每日次。近周前有“反复上呼吸道感染”史。否认有重大疾病史。

1~23对“花粉”“鱼虾”等过敏,否认有药物及其他过敏史。

查体:双下肢多发性出血样红疹,大小不一,压之不褪色。咽红,扁桃体Ⅱ°大伴充血,双肺呼吸音粗,心率次/分钟,腹软,无压痛及反跳痛。舌质红,苔黄厚,脉细数。

辅助检查:医院报告显示,血常规白细胞计数.8×9/,中性粒细胞百分比升高;尿常规正常范围。年月日报告显10L示,血常规白细胞计数9/;淋巴细胞百分比升高;尿常规正常范围。

9.7×10L35年月日报告显示,尿常规正常范围。

中医诊断:过敏性紫癜,湿热入络,阴虚血瘀证;积滞病,胃热灼阴证。

①②治法:清热解毒,化积滋阴,活血通络。方选神犀丹加减:水牛角,黄芩,15g10g玄参,石菖蒲,生地黄,金银花,连翘,黄连,黄柏,麸炒15g10g15g15g15g6g6g苍术,仙鹤草,牛膝,板蓝根,淡豆豉,炒栀子,青果,紫10g15g6g15g12g6g10g草,芦根。取免煎颗粒剂,每日剂,少量频服。西药处方:氯雷他定6g10g51(开瑞坦),,每日次。并嘱患儿按时作息,宜清淡饮食,忌生冷发物。

10mg1年月日二诊:家长转忧为喜,表示感谢。患儿双下肢未见新起皮疹,可见陈旧性散在皮疹、色暗。纳眠好,二便调。舌质红苔黄稍厚,脉沉。上方继服剂。

3病愈是患儿自己神应于内,医生只是起辅助作用,且本病有一定自限性。

嘱患儿注意平时饮食起居护理,防止复发。

按语:病愈是患儿自己神应于内,医者不可贪天之功。临床医生说话要向钱乙学习。儿科鼻祖钱乙在回答宋神宗皇帝“黄土汤何以愈疾状”的时候,分三个层面:一是技术层面,从五行生克关系分析治病原理,“以土胜水,木得其平,则风自止”;二是肯定先前各位医生的作用,“诸医所治垂愈”;三是说自己运气好,“小臣适当其愈”。钱乙既回答了皇帝的问题,又保护了众位太医,皆大欢喜,是医生的万世师表,语言艺术的典范!

九、桑菊射干汤治小儿咽炎性咳嗽风热瘀阻证桑菊射干汤:桑叶,菊花,桔梗,杏仁,前胡,炒牛蒡子10g10g10g10g10g,射干,赤芍,炙枇杷叶,金银花,黄芩,蝉蜕,炙麻黄6g10g10g10g15g6g10g,青果,板蓝根,生甘草。水煎服。

6g10g20g10g小儿咽炎性咳嗽风热瘀阻证:清嗓,咽痛痒不适,咳嗽痰少,有痰时音嘶,痰出则声亮。咽部充血明显,咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状,舌红,苔黄或厚,脉滑或数。

咳嗽本是人体自身的一种保护性反射动作,可以阻止异物进入气管、支气管系统,或防止支气管分泌物积聚。咳嗽为小儿呼吸系统疾病中最为主要的症状,导致咳嗽的原因主要有呼吸道疾病(咽、喉、气管、支气管、肺部的炎症,异物,出血,肿瘤,刺激性气体吸入等)、胸膜疾病、心血管疾病(如心肌炎、心律失常)及中枢性因素等。

36急性咽炎是咽部黏膜及黏膜下组织的急性炎症,主要表现为咽部疼痛、干燥灼热、吞咽不利,查体见咽部充血、扁桃体肿大、悬雍垂肿胀、咽后壁淋巴滤泡增生,也可有颌下淋巴结肿大或压痛。

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症,病程较长,常因急性咽炎治疗不彻底而反复发作转成慢性,或因慢性鼻炎、鼻窦炎的长期刺激,或长期偏嗜辛辣厚味、饮料等的过度刺激,或食积、便秘等诱因导致发病。患儿咽部可有各种不适的感觉,尤以咽部异物感最明显,吞之不下,咯之不出,或伴有咽痒、灼热、干燥、疼痛等,检查见咽后壁淋巴滤泡增生,呈散在的米粒状或融合成块状,常有分泌物附着,常伴有短促、频繁的咳嗽、清嗓,甚至恶心。

小儿咽炎性咳嗽属于中医学“喉痹”“咳嗽”范畴。在治疗过程中,始终注重解毒利咽,咽喉清利,则咳嗽得止;同时还需注意调整脏腑功能,扶助正气,以驱邪毒,畅利咽喉。

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桑菊射干汤由桑菊饮化裁而成,方中桑叶、菊花疏散风热;金银花、板蓝根、黄芩清热解毒;牛蒡子、射干、青果、生甘草清利咽喉;赤芍活血;蝉蜕疏风利咽;炙麻黄、桔梗、枇杷叶理气止咳;杏仁、前胡止咳化痰。全方共奏疏风解毒,利咽止咳之功。

患儿,女,岁,年月日初诊。天前因受凉后咳嗽,先后在多家医院治疗,症状反复,现患儿仍咳嗽痰少,咽痛痒不适,有痰时音嘶,痰出则声亮。查体:咽部充血明显,咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状,舌红,苔黄中稍厚,脉浮滑,证属风邪郁而化热,瘀阻咽部所致。治法:疏风清热,解毒利咽。方用桑菊射干汤加减:桑叶,菊花,桔梗,杏仁,前胡,炒牛蒡子,10g10g10g10g10g6g射干,赤芍,炙枇杷叶,金银花,黄芩,蝉蜕,炙麻黄,青10g10g10g15g6g10g6g果,板蓝根,生甘草。水煎服,剂后咳嗽明显减轻,剂后咳嗽症10g20g10g13状消除。复诊时偶有咽部不适感,予利咽合剂、参龙丸善后。

按语:小儿咽炎性咳嗽属于中医学“喉痹”“咳嗽”范畴,发病是内因和外因共同作用的结果,内因责之肺、胃、肝,外因责之毒、六淫,在临证过程中应始终注重解毒利咽,咽喉清利,则咳嗽得止;还需要注意调整脏腑功能,扶助正气,以驱邪毒,畅利咽喉。常用方如桑菊射干汤、泻肺止咳合剂、利咽合剂、参龙丸等。

还要时时告诫家长要注意患儿的调养与预防。调养方面:要避免受凉,尽量①

37喝热汤,要随气温变化及时加减衣被;少去或不去公共场所,避免接触患者,②

以防止交叉感染;注意休息,睡眠充足,以提高自身的抗病能力;饮食物要③④易于消化且富有营养,应以清淡为主,避免油腻辛辣等刺激之品,同时应少食用甜、酸、辣、咸等味道较重食物及刺激之品;可用金银花、青果、甘草、麦冬等代⑤

茶饮。预防方面:积极预防呼吸道感染,预防过敏,尽量避免接触过敏原;①

体育锻炼是最佳选择。

②十、蝉衣麻甘汤治疗小儿急性喉支气管炎寒热错杂证蝉衣麻甘汤:蝉蜕,麻黄,石膏,杏仁,桔梗,前胡,金银10g6g15g6g6g10g花,连翘,青蒿,竹叶,荆芥,淡豆豉,炒神曲,牛蒡子15g15g15g6g6g6g15g,甘草。每日剂,水煎,每小时服次,日服次,或少量频服。

6g6g~6急性喉支气管炎寒热错杂证:以音嘶、咳嗽,痰稀、色白或黄,喘息,夜间或清晨明显,舌质红苔厚、色白或黄腻、脉滑或数为主要特征。或见咽痛、咽痒,胸闷、发热、口渴、神疲、小便黄、大便干等。

内因是形气未充、积滞化热。小儿形气不足,脏腑稚嫩,自身抵抗力和环境适应能力较差,小儿肺常不足又为娇脏,气虚则肌肤薄弱,籓篱不固,外邪易袭。

小儿本为纯阳之体又因其饮食不节,易积食或偏食,伤及胃脾致化热。外因是风寒侵袭卫表,郁遏卫气,肺气失宣,一时津液不化,聚湿成饮郁于喉之声带。

冬春之际多风,乍暖还寒,早晚温差较大,更易致病。

病机为内因外因相合,寒饮郁热夹杂,客于肺系而致音嘶、咳嗽、喘息甚至呼吸困难等证候。治以清热化饮,消积利咽为主。

吴鞠通《温病条辨》曰:“喘,咳,息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏甘石汤主之。”此为“金实不鸣”,以麻杏石甘汤清宣肺气,火降气顺,则音自开。

钱乙《小儿药证直诀·附方阎氏小儿方论》言:“消毒散,治疮疹未出,或已出未能匀遍。又治一切疮。凉膈祛痰,治疗咽痛。牛蒡子二两,炒;甘草半两,锉,炒;荆芥穗一分。上同为粗末。每服三钱,水一盏半,煎至一盏,温服,不拘时候。”蝉衣麻甘汤由《温病条辨》麻杏石甘汤合《小儿药证直诀》消毒散加味而成。

方中重用蝉蜕为君,既引药入经、能利咽开音,又质轻味薄,有清热宣肺,化痰平喘之功。臣以麻黄辛温祛风,石膏辛甘大寒,麻黄与石膏合用,一辛温一辛寒,38宣肺平喘;相辅相成,清热而无寒遏之弊。佐以杏仁降气、合麻黄以复肺之宣降、配石膏以清肃协同,桔梗、前胡以助麻杏之宣降,金银花、连翘、青蒿、竹叶清热,荆芥解表散寒,豆豉透表除烦,神曲消积,牛蒡子利咽解毒透表。使以甘草化痰止咳,调和诸药。诸药合用,共奏清热化饮、消积化痰、利咽开音之功。

患儿李某,男,岁。年月日初诊。患儿于天前因受凉后出现咳嗽,嚏涕。天前出现发热,热峰,自服头孢、咳喘灵颗粒,效不佳。就.8℃诊时患儿咳嗽,喘息,音嘶,有痰难咳,恶寒身热,就诊时体温伴鼻塞流37.8℃涕,纳欠佳,寐可,二便调。查体:咽红,双肺呼吸音粗,心率次/分钟。腹软,舌红苔黄厚,脉滑数。辅助检查:血常规示:白细胞12/,红细胞12.68×10L压积,中性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞。胸片示支气管0....炎表现。中医诊断:小儿急性喉支气管炎。辨证寒热错杂,病机为外寒束表,痰热壅肺,食积脾胃,化热伤阴。治法:解表清热,消积化痰,宣肺利咽。蝉衣麻甘汤加减:蝉蜕,麻黄,杏仁,生甘草,生石膏,桔梗,金银花10g6g6g6g15g6g,连翘,淡竹叶,炒莱菔子,淡豆豉,炒神曲,芦根,前胡15g15g6g10g6g15g15g。剂,每日剂分服。日后门诊复查,身热已退,偶有咳嗽,音嘶减轻,无10g鼻塞流涕。查体:咽红,双肺呼吸音粗,心率次/分钟,腹软,舌红苔黄,脉滑。

96原方麻黄减为,去桔梗、前胡,加沙参,剂,每日剂分服。未再诊。

6g15g41按语:小儿喉支气管炎一旦发病,若不及时恰当治疗可能威胁患儿的生命安全,造成严重后果。目前单纯西医治疗小儿急性喉支气管炎多采用抗生素和激素联合治疗,以控制炎症并改善通气为主,但存在病程长,容易使患儿产生药物依赖,恢复期伴有咳嗽、阴虚等不良反应。中医药治疗小儿急性喉支气管炎疗效确切,安全指数较高,不良反应较少。中医从辨证论治的角度,在明确病因的情况下对症下药,既可有效改善患儿预后,又能增强患儿的抗病能力,充分发挥了中医外治法的优势,痛苦较小,疗效确切,患儿及家属易于接受。

十一、麻芩苏仙汤治小儿食积痰热咳嗽麻芩苏仙汤:炙麻黄,杏仁,石膏,甘草,紫苏子,葶苈子6g10g30g3g10g,浙贝母,前胡,黄芩,连翘,金银花,板蓝根,芦根10g10g10g10g10g10g15g,焦山楂,神曲,麦芽。每日剂,水煎服。

10g10g10g10g1小儿食积痰热咳嗽:主症为咳嗽,咯黄稠痰或有痰不会咯吐,不思乳食,腹39部胀满,舌质红苔黄腻,脉滑数或指纹紫滞;次证为发热,口臭,咽红肿痛,嗳气呕吐,喜伏卧睡眠,手足心热,大便秘结。

小儿“脾常不足”,易为乳食所伤。脾主运化而胃主受纳,脾不运化水谷精微则停而为食滞,脾不运化水湿则停而为痰饮,食滞与痰饮为食积咳嗽的内在条件。小儿“脏腑娇嫩,形气未充”,卫外不固,六淫之邪易乘虚而入,成为食积咳嗽的外在条件。食痰在内,感邪于外,外邪引动伏于体内之痰饮,上扰于肺,肺失宣降,气机上逆,发而为咳。

治疗应顺应肺脏的生理特性,注重宣降气机,尤其在治痰同时应注意中、上焦气机调畅,气顺则痰消,理脾则痰无由生。

麻芩苏仙汤为麻杏石甘汤、苏葶丸等方化裁而创。方中炙麻黄、杏仁、石膏、甘草辛凉宣泄清肺,黄芩、连翘、金银花、板蓝根以清热解毒,紫苏子、葶苈子、浙贝母、前胡化痰止咳,山楂、神曲、麦芽消食化积,芦根清热生津、除烦止呕。诸药合用,共奏消食化痰、清热解毒、宣肺止咳之效。

患儿,男,岁,年月日初诊。天前过食油炸食品后出现咳520110嗽,曾自服头孢类药物及止咳糖浆天,症状未见明显改善。现咳嗽,夜间明5

显,咳甚恶心、呕吐,呕吐物为胃内未消化食物及痰涎,咯痰色黄质稠,口臭,咽痛,腹胀,手足心热,食欲缺乏,大便日未行。平素偏食,喜食肉食及油炸食2

品,不喜食蔬菜。查体:体温,唇红,咽部充血,咽后壁可见滤泡增生,双36.7℃肺呼吸音粗,可闻及少许散在痰鸣音。舌质红苔黄厚腻,脉滑数。血常规示、白细胞9/,中性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞。胸片检7.8×10L0...查示双肺纹理增粗。中医诊断:咳嗽。证属食积痰热。治法:消积化痰,清热解毒,宣肺止咳。方用麻芩苏仙汤加减:炙麻黄,杏仁,石膏,甘草,6g10g30g3g紫苏子,葶苈子,浙贝母,前胡,黄芩,连翘,金银花,10g10g10g10g10g10g10g板蓝根,芦根,焦山楂,神曲,麦芽。水煎服,每日剂。嘱15g10g10g10g10g1少食生冷辛辣油腻。服用剂后口臭、腹胀、纳呆、便秘症状消失,咳嗽次数减3

少,痰色变淡黄量减少,舌苔变薄黄。继服剂后诸症除。嘱节制饮食,多食水4

果和蔬菜。

按语:小儿食积痰热咳嗽以婴幼儿发病居多,常年均可发病。一般先有食积,后遇外感而触发咳嗽。麻芩苏仙汤有消积化痰、清热解毒、宣肺止咳之效,40治疗食积痰热咳嗽疗效显著。

十二、清肺辛粉方治疗急性咳嗽痰热伤阴证清肺辛粉方:蜜麻黄,细辛,炒杏仁,地龙,生石膏,黄芩6g3g6g10g30g,天花粉,生甘草。每日剂,水煎,每小时服次,每日服10g10g6g~6次,或少量频服。

小儿咳嗽痰热伤阴证:以急性咳嗽、痰稠、舌红、唇干为辨证要点。痰量或多或少,或发热、口渴,或苔黄、脉数。可伴音嘶,头痛,鼻塞流涕,口臭,咽痛。

肺部闻及不固定的粗湿啰音。线胸片可见肺纹理增粗,或肺门阴影增浓。

X病因:风邪(病原微生物)上受,客于肺系,郁而化热,灼津为痰,耗伤阴液;“风是气动含尘虫”,风邪中包含有病原微生物。小儿纯阳之体,又偏嗜食物,过食油腻食物,饮食不节,食积化火,炼液为痰,耗伤阴液。气温低,感受风寒而肺气郁而不宣。六淫是指风、火、暑、湿、燥、寒这“六气”的运动变化超过了人体的耐受度而成为病因。

病机是外受风寒,内有郁热,痰热伤阴,肺失宣肃。咳是风寒干肺、痰阻气道而肺气抗邪的反应之声,嗽是排痰咯痰之物,痰稠、舌红、唇干是郁热伤津之象。治当祛风散寒,开郁透热,化痰护阴,清肺止咳。

清肺辛粉方源于《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤和《温病条辨》麻杏石甘汤加味。方以蜜麻黄为君,细辛、炒杏仁为臣,地龙、石膏、黄芩、天花粉为佐,甘草为使。“药有个性之专长,方有合群之妙用”。方中麻黄配伍之神用:与细辛相得散寒祛邪,与杏仁相合止咳平喘,与地龙相配解痉平喘,与石膏、黄芩相伍宣清肺热,与天花粉相佐清肺生津,与甘草相兼开肺止咳。诸药共奏清肺止咳、化痰护阴之功。

患儿明某,男,岁。年月日初诊。发热咳嗽天。天前患儿因受凉出现发热,热峰,服布洛芬口服液后热退。现咳嗽,阵咳,有痰咯39℃不出,咽痛,打鼾,无鼻塞流涕,不吐不泻,纳欠佳,眠一般,大便天次,质干,21小便黄。查体:咽红,扁桃体肿大,双侧颌下淋巴结各触及肿Ⅲ°1.0cm×1.0cm大,质软,无触痛。双肺呼吸音粗,闻及湿啰音。心率次/分钟,律齐。腹()。舌红,苔偏黄厚,脉细数。唇干裂。血常规示:白细胞9/。

-11.82×10L西医诊断:急性支气管炎。扁桃体炎。颌下淋巴结炎。唇炎。中医诊①②③④41断:咳嗽,痰热伤阴证。乳蛾,热毒证。痰核,痰热证。唇炎,胃热灼阴①②③④证。治法:清肺止咳,祛风利咽,化痰护阴。处方:蜜麻黄,炒杏仁,生石膏6g6g,细辛,黄芩,天花粉,地龙,浙贝母,虎杖,金银花30g3g10g10g10g10g15g,炒僵蚕,射干,炒莱菔子,生甘草。取配方颗粒剂计包,15g10g10g9g6g36每日包水冲分次服。并嘱患儿要注意休息,宜清淡饮食,忌生冷、发物。

26天后复诊:现偶咳,有痰易咯,色黄,咽痛减轻,鼻塞流黄白涕,纳可,眠3

安,大便每日次,质偏稀,小便调。查体:咽红,扁桃体肿大,双侧颌下淋巴1Ⅱ°结各触及肿大,质软,无触痛。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心0.5cm×0.5cm率次/分钟,律齐。腹()。舌红,苔白偏厚,脉细滑。上方去蜜麻黄,加桑84-叶,枇杷叶,;生石膏减量至,虎杖减量至。取剂计包,每日6g6g15g9g包水冲分次服。

6按语:本例患儿有发热史,咳嗽,有痰,咽痛,舌红,苔偏黄厚,脉细数,辨证属痰热证。患儿初诊时,因外感风寒之邪,客于肺,加之患儿平日饮食不节,过多食用油腻肉食,蔬菜食用不足,饮食不均衡,脾胃运化不及,易于化热,则现诸症。方中加浙贝母以润肺化痰,加炒僵蚕以助地龙平肝解痉,加金银花以清热解毒,祛邪而不伤正;患儿饮食欠佳,大便干,加用炒莱菔子以消食导滞,虎杖以清热通便,肺与大肠相表里,热随排便而出;咽痛加射干以利咽。复诊,患儿偶咳,有痰易咯,色黄,热重,去麻黄加桑叶、枇杷叶以增清热止咳之功;大便稀,予生石膏、虎杖减量。诸药配伍,外之风寒解,内之郁热祛,肺气舒畅,诸症自消。

十三、麻麦蚣部莱菔方治疗哮咳风热食火阴伤证麻麦蚣部莱菔方:蜜麻黄,生石膏,蜈蚣,夏枯草,金银花6g24g1g10g,连翘,板蓝根,酒黄芩,杏仁,蜜百部,麦冬,清半夏15g15g15g10g6g10g10g,石菖蒲,炒莱菔子,淡竹叶,生甘草。每日剂,水煎,每10g10g10g6g10g12小时服次,日服次,或少量频服。

15~6哮咳风热食火阴伤证:反复咳嗽痰少,或咽痒,或胸闷,或哮鸣,或鼻塞流浊黄涕,舌质红,苔厚,脉滑或数。

患儿咽痒、胸闷、咳嗽是小儿肺常不足,肝常有余,感受外邪后,木火刑金,肝气犯肺。反复迁延不愈,是气虚痰滞,体虚毒恋。鼻塞,流浊黄涕,为复感风热。舌红苔厚,乃是积滞胃热灼阴。《内经》认为,五脏六腑之咳皆“聚于胃,关于肺”,小儿饮食不知自节,易于食积,故肺胃常相兼为病。且“脾为生痰之源,42肺为贮痰之器”,小儿脾常不足,失于健运,水液输布失常,则聚而生痰,停贮于肺,肺失清肃,上逆作咳。

治当疏风宣肺,平肝降逆,解毒护阴,顾护脾胃。麻麦蚣部莱菔方由麻杏石甘汤、银翘散、麦门冬汤、保和丸加蜈蚣等化裁而来。方中用君以麻黄宣肺止咳,辅以石膏辛凉疏清肺热;蜈蚣、夏枯草清肝息风止咳;金银花、连翘、板蓝根、黄芩清肺解毒;杏仁、麦冬、蜜百部护阴润肺止咳;半夏降气化痰;石菖蒲通窍化湿;炒莱菔子化积消痰;竹叶、甘草清热生津,泻火除烦。全方共奏宣肺平肝,解毒护阴,消积化痰,息风止咳之功。

患儿刘某,女,岁。年月日初诊。主诉反复咳嗽年,鼻塞、流黄涕周,鼻出血次。患儿年前出现反复干咳、清嗓,个月前出现鼻塞、流黄涕,近天有鼻出血次,医院。现鼻塞、流黄涕、咳嗽晨重,22痰少,无发热,纳眠如常,大便不稀。查体:咽红,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音,心率次/分钟,舌质红,苔中厚,滑脉。血常规示:正常。胸片示:支气管炎。支原体抗体弱阳性。中医诊断:哮咳(风热证);积滞(胃热灼阴①②证);鼻衄(血热证)。西医诊断:鼻咽炎;喘息性支气管炎;鼻出血;③①②③支原体感染。治法:疏风清热,宣肺止咳,利咽通窍。麻麦蚣部莱菔方主之:④

蜜麻黄,生石膏,蜈蚣,地龙,夏枯草,金银花,连翘,板6g24g1g10g10g15g15g蓝根,酒黄芩,杏仁,蜜百部,麦冬,浙贝母,清半夏,15g10g6g10g10g10g10g石菖蒲,炒莱菔子,青果,淡竹叶,芦根,生甘草。取免10g10g10g6g10g10g煎颗粒剂。每日剂,分次水冲服。

~6年月日二诊:药后症状好转。现鼻塞轻,咽痒,偶咳,晨起有痰,纳眠可,二便调。咽红,双肺呼吸音粗,心率次/分钟。上方去浙贝母、芦根、清半夏、蜜麻黄、杏仁、生石膏、淡竹叶,加沙参,酒白芍,继服剂。

15g15g7年月日三诊:药后,现无流涕,偶咳,咽痒减轻,自觉眼部灼热感,眼分泌物增多,二便调。咽红,双肺呼吸音粗,心率次/分钟,口唇有血痂。处方:上方加菊花,生地黄,继服剂。平胃止嗽方:苍术①10g10g5②,虎杖,姜厚朴,麦冬,清半夏,陈皮,白前,荆芥,桔10g15g10g15g10g6g10g6g梗,焦神曲,蒲公英,金银花,连翘,板蓝根,煅浮海石6g10g15g10g10g15g,炒芥子,桑叶,生甘草。剂,水冲服,每日剂,分次服,继15g6g10g6g~上方服。黄连油,支,外用。

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